NGÀY AN TOÀN NGƯỜI BỆNH THẾ GIỚI 17.9 Mỗi nhân viên y tế - Một hành động an toàn
Ở bài trước, chúng ta đã cùng nhìn nhận: An toàn người bệnh không phải là trách nhiệm của riêng một khoa, phòng hay cá nhân. Đó là trách nhiệm của toàn bộ hệ thống. Nhưng một hệ thống an toàn được tạo nên từ đâu? Đó chính là những hành động đúng của mỗi nhân viên y tế trong công việc hàng ngày. Mỗi cán bộ là một mắt xích. Mỗi hành động đúng là một hàng rào bảo vệ người bệnh.
1. Tuân thủ - Làm đúng ngay từ đầu
An toàn bắt đầu từ những việc tưởng như rất đơn giản: Thực hiện đúng quy trình, quy định chuyên môn; Kiểm tra đầy đủ thông tin trước khi chăm sóc, điều trị; tuân thủ các bước kiểm tra an toàn; Bàn giao và trao đổi thông tin rõ ràng, đầy đủ, chính xác; Khi chưa chắc chắn, kiểm tra lại thay vì phỏng đoán.
Trong chăm sóc sức khỏe, một bước kiểm tra được thực hiện đúng có thể ngăn ngừa một nguy cơ trước khi trở thành sự cố.
Làm đúng ngay từ đầu là cách phòng ngừa rủi ro hiệu quả nhất.
2. Chủ động – Nhận diện nguy cơ
Không phải sự cố nào cũng xảy ra đột ngột. Trước một sự cố có thể đã xuất hiện những dấu hiệu cảnh báo: thông tin chưa đầy đủ, quy trình chưa phù hợp, thiết bị có vấn đề, một điểm bất thường, một khâu phối hợp chưa tốt hoặc một tình huống “suýt xảy ra sự cố”. Vì vậy, mỗi nhân viên y tế cần chủ động quan sát và đặt câu hỏi:
Có điều gì chưa an toàn?
Nguy cơ có thể xảy ra ở đâu, khi nào?
Cần phải làm gì để có thể phòng ngừa sự cố từ sớm?
Nhìn thấy → nhận diện → kiểm tra → xử lý hoặc báo cáo. Không nên xem nhẹ những tình huống “May mà chưa xảy ra chuyện gì”. Một nguy cơ được phát hiện sớm, chính là một cơ hội để phòng ngừa sự cố.
3. Lên tiếng – Khi thấy điều chưa an toàn
Khi nhận thấy một nguy cơ có thể ảnh hưởng đến người bệnh, lên tiếng được xem là một hành động an toàn. Đó có thể là một lời nhắc nhở, một câu hỏi, một đề nghị kiểm tra lại hoặc một thông tin được báo đến người phụ trách. Lên tiếng không phải để tìm người sai. Lên tiếng để bảo vệ người bệnh và ngăn ngừa điều có thể xảy ra. Một môi trường y tế an toàn cần khuyến khích nhân viên trao đổi, đặt câu hỏi, cảnh báo nguy cơ và hỗ trợ nhau khi nhận thấy vấn đề liên quan đến an toàn người bệnh.
4. Phối hợp – Không để đứt gãy thông tin
Người bệnh được chăm sóc bởi nhiều vị trí, nhiều bộ phận và trong nhiều thời điểm khác nhau. Vì vậy, an toàn người bệnh không chỉ phụ thuộc vào từng cá nhân mà còn phụ thuộc vào sự phối hợp giữa các mắt xích trong cả hệ thống. Một thông tin được truyền đạt đầy đủ. Một lần bàn giao rõ ràng. Một vấn đề được trao đổi kịp thời. Một khoa/phòng chủ động phối hợp khi phát hiện nguy cơ. Những điều này giúp thông tin không bị bỏ sót, trách nhiệm không bị đứt gãy và nguy cơ được kiểm soát sớm hơn.
5. Báo cáo – Cùng nhau học hỏi và cải tiến
Khi phát hiện sự cố, nguy cơ hoặc tình huống suýt xảy ra sự cố, hãy thực hiện thao tác báo cáo sự cố “near miss” trên hệ thống - báo cáo theo quy định của bệnh viện.
Báo cáo không chỉ để ghi nhận một sự việc. Quan trọng hơn, thông tin đó giúp bệnh viện nhìn lại toàn thể:
Điều gì đã xảy ra?
Vì sao nguy cơ có thể xuất hiện?
Có thể thay đổi điều gì để phòng ngừa tái diễn?
Từ đó: Báo cáo→Phân tích→Học hỏi→Cải tiến→Phòng ngừa tái diễn.
Mỗi báo cáo có thể trở thành một bài học.
Mỗi bài học có thể tạo ra một thay đổi.
Mỗi thay đổi phù hợp sẽ góp phần xây dựng hệ thống an toàn hơn.
6. Từ một hành động nhỏ đến văn hóa an toàn
An toàn người bệnh không chỉ được tạo nên bởi những chương trình hay hoạt động trong một ngày. An toàn được hình thành từ những việc chúng ta làm mỗi ngày:
Một lần kiểm tra kỹ hơn.
Một lần bàn giao đầy đủ hơn.
Một nguy cơ được phát hiện sớm hơn.
Một lời nhắc nhở đúng lúc.
Một lần lên tiếng khi thấy điều chưa an toàn.
Một báo cáo giúp bệnh viện nhận ra vấn đề và cải tiến.
Khi những hành động nhỏ trở thành thói quen trong từng cá nhân, khoa, phòng và từng vị trí công tác, văn hóa an toàn sẽ từng bước được hình thành trong toàn bệnh viện.
“Mỗi khoa/phòng là một đơn vị kiểm soát nguy cơ.
Mỗi nhân viên là một mắt xích của hệ thống an toàn.”
7. Mỗi nhân viên – Một hành động an toàn
Làm đúng để phòng ngừa.
Nhận diện để phát hiện nguy cơ.
Lên tiếng để ngăn ngừa sự cố.
Báo cáo để cùng nhau học hỏi và cải tiến.
An toàn người bệnh không bắt đầu từ một chương trình.
An toàn bắt đầu từ mỗi hành động đúng.
1. Tuân thủ - Làm đúng ngay từ đầu
An toàn bắt đầu từ những việc tưởng như rất đơn giản: Thực hiện đúng quy trình, quy định chuyên môn; Kiểm tra đầy đủ thông tin trước khi chăm sóc, điều trị; tuân thủ các bước kiểm tra an toàn; Bàn giao và trao đổi thông tin rõ ràng, đầy đủ, chính xác; Khi chưa chắc chắn, kiểm tra lại thay vì phỏng đoán.
Trong chăm sóc sức khỏe, một bước kiểm tra được thực hiện đúng có thể ngăn ngừa một nguy cơ trước khi trở thành sự cố.
Làm đúng ngay từ đầu là cách phòng ngừa rủi ro hiệu quả nhất.
2. Chủ động – Nhận diện nguy cơ
Không phải sự cố nào cũng xảy ra đột ngột. Trước một sự cố có thể đã xuất hiện những dấu hiệu cảnh báo: thông tin chưa đầy đủ, quy trình chưa phù hợp, thiết bị có vấn đề, một điểm bất thường, một khâu phối hợp chưa tốt hoặc một tình huống “suýt xảy ra sự cố”. Vì vậy, mỗi nhân viên y tế cần chủ động quan sát và đặt câu hỏi:
Có điều gì chưa an toàn?
Nguy cơ có thể xảy ra ở đâu, khi nào?
Cần phải làm gì để có thể phòng ngừa sự cố từ sớm?
Nhìn thấy → nhận diện → kiểm tra → xử lý hoặc báo cáo. Không nên xem nhẹ những tình huống “May mà chưa xảy ra chuyện gì”. Một nguy cơ được phát hiện sớm, chính là một cơ hội để phòng ngừa sự cố.
3. Lên tiếng – Khi thấy điều chưa an toàn
Khi nhận thấy một nguy cơ có thể ảnh hưởng đến người bệnh, lên tiếng được xem là một hành động an toàn. Đó có thể là một lời nhắc nhở, một câu hỏi, một đề nghị kiểm tra lại hoặc một thông tin được báo đến người phụ trách. Lên tiếng không phải để tìm người sai. Lên tiếng để bảo vệ người bệnh và ngăn ngừa điều có thể xảy ra. Một môi trường y tế an toàn cần khuyến khích nhân viên trao đổi, đặt câu hỏi, cảnh báo nguy cơ và hỗ trợ nhau khi nhận thấy vấn đề liên quan đến an toàn người bệnh.
4. Phối hợp – Không để đứt gãy thông tin
Người bệnh được chăm sóc bởi nhiều vị trí, nhiều bộ phận và trong nhiều thời điểm khác nhau. Vì vậy, an toàn người bệnh không chỉ phụ thuộc vào từng cá nhân mà còn phụ thuộc vào sự phối hợp giữa các mắt xích trong cả hệ thống. Một thông tin được truyền đạt đầy đủ. Một lần bàn giao rõ ràng. Một vấn đề được trao đổi kịp thời. Một khoa/phòng chủ động phối hợp khi phát hiện nguy cơ. Những điều này giúp thông tin không bị bỏ sót, trách nhiệm không bị đứt gãy và nguy cơ được kiểm soát sớm hơn.
5. Báo cáo – Cùng nhau học hỏi và cải tiến
Khi phát hiện sự cố, nguy cơ hoặc tình huống suýt xảy ra sự cố, hãy thực hiện thao tác báo cáo sự cố “near miss” trên hệ thống - báo cáo theo quy định của bệnh viện.
Báo cáo không chỉ để ghi nhận một sự việc. Quan trọng hơn, thông tin đó giúp bệnh viện nhìn lại toàn thể:
Điều gì đã xảy ra?
Vì sao nguy cơ có thể xuất hiện?
Có thể thay đổi điều gì để phòng ngừa tái diễn?
Từ đó: Báo cáo→Phân tích→Học hỏi→Cải tiến→Phòng ngừa tái diễn.
Mỗi báo cáo có thể trở thành một bài học.
Mỗi bài học có thể tạo ra một thay đổi.
Mỗi thay đổi phù hợp sẽ góp phần xây dựng hệ thống an toàn hơn.
6. Từ một hành động nhỏ đến văn hóa an toàn
An toàn người bệnh không chỉ được tạo nên bởi những chương trình hay hoạt động trong một ngày. An toàn được hình thành từ những việc chúng ta làm mỗi ngày:
Một lần kiểm tra kỹ hơn.
Một lần bàn giao đầy đủ hơn.
Một nguy cơ được phát hiện sớm hơn.
Một lời nhắc nhở đúng lúc.
Một lần lên tiếng khi thấy điều chưa an toàn.
Một báo cáo giúp bệnh viện nhận ra vấn đề và cải tiến.
Khi những hành động nhỏ trở thành thói quen trong từng cá nhân, khoa, phòng và từng vị trí công tác, văn hóa an toàn sẽ từng bước được hình thành trong toàn bệnh viện.
“Mỗi khoa/phòng là một đơn vị kiểm soát nguy cơ.
Mỗi nhân viên là một mắt xích của hệ thống an toàn.”
7. Mỗi nhân viên – Một hành động an toàn
Làm đúng để phòng ngừa.
Nhận diện để phát hiện nguy cơ.
Lên tiếng để ngăn ngừa sự cố.
Báo cáo để cùng nhau học hỏi và cải tiến.
An toàn người bệnh không bắt đầu từ một chương trình.
An toàn bắt đầu từ mỗi hành động đúng.
Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Tâm – PTP QLCL
Hoàng Thu Nga - Phòng CTXH
Liên kết website
