MỖI KHOA/ PHÒNG – MỘT NGUY CƠ ĐƯỢC NHẬN DIỆN Nhận diện sớm – Chủ động phòng ngừa – Tăng cường an toàn người bệnh
Trong bài "Một sự cố – Một bài học", chúng ta đã nhìn vào một tình huống near miss – một nguy cơ được phát hiện và kiểm soát trước khi gây tổn hại cho người bệnh. Nhưng nếu nguy cơ đó có thể xuất hiện ở một nơi khác thì sao? Ở khoa/ phòng của chúng ta, nguy cơ nào đang tồn tại mà chưa được nhận diện? Và đây là lúc mỗi khoa/ phòng cần dành khoảng thời gian nhìn lại chính công việc hàng ngày của mình.
Mỗi khoa/ phòng - Bắt đầu từ một câu hỏi
Không cần phải bắt đầu từ những vấn đề lớn, mỗi khoa/phòng có thể tự nhìn lại một quy trình hoặc các công việc diễn ra thường xuyên và đặt 3 câu hỏi:
Một là: Nguy cơ có thể xảy ra ở đâu? Một bước dễ bỏ sót, một khâu bàn giao chưa rõ ràng, một thông tin dễ nhầm lẫn, một thao tác phụ thuộc vào trí nhớ, hay đơn giản là một tình huống chúng ta nghĩ "chưa xảy ra thì chắc không sao"...
Hai là: Nếu nguy cơ xảy ra, người bệnh có thể bị ảnh hưởng như thế nào?
Ba là: Hiện tại khoa/ phòng đã có biện pháp kiểm soát nào và cần bổ sung gì để kiểm soát tốt hơn?
Ba câu hỏi đơn giản này là các giúp khoa/ phòng chuyển từ "chúng ta đang làm như thế nào" sang "người bệnh đang được bảo vệ như thế nào"; nói cách khác, đây là cách chuyển tiếp cận từ "chờ sự cố xảy ra" sang "chủ động nhận diện và phòng ngừa".
Không tìm lỗi – Tìm cơ hội để phòng ngừa
Mỗi khoa/ phòng - Bắt đầu từ một câu hỏi
Không cần phải bắt đầu từ những vấn đề lớn, mỗi khoa/phòng có thể tự nhìn lại một quy trình hoặc các công việc diễn ra thường xuyên và đặt 3 câu hỏi:
Một là: Nguy cơ có thể xảy ra ở đâu? Một bước dễ bỏ sót, một khâu bàn giao chưa rõ ràng, một thông tin dễ nhầm lẫn, một thao tác phụ thuộc vào trí nhớ, hay đơn giản là một tình huống chúng ta nghĩ "chưa xảy ra thì chắc không sao"...
Hai là: Nếu nguy cơ xảy ra, người bệnh có thể bị ảnh hưởng như thế nào?
Ba là: Hiện tại khoa/ phòng đã có biện pháp kiểm soát nào và cần bổ sung gì để kiểm soát tốt hơn?
Ba câu hỏi đơn giản này là các giúp khoa/ phòng chuyển từ "chúng ta đang làm như thế nào" sang "người bệnh đang được bảo vệ như thế nào"; nói cách khác, đây là cách chuyển tiếp cận từ "chờ sự cố xảy ra" sang "chủ động nhận diện và phòng ngừa".
Không tìm lỗi – Tìm cơ hội để phòng ngừa
Chúng ta cần thay đổi trong chính cách nhìn nhận của vấn đề. Nhận diện nguy cơ ở đây, không nhằm tìm ra cá nhân mắc lỗi hay so sánh khoa/phòng nào có nhiều nguy cơ hơn. Mục tiêu quan trọng hơn, đó là "nhìn thấy những điểm có thể chưa an toàn trong hệ thống công việc, đề từ đó cùng nhau kiểm soát trước khi chúng trở thành sự cố".
"Một nguy cơ" được phát hiện sớm là một cơ hội để phòng ngừa! Khi được báo cáo và phân tích, nguy cơ đó trở thành thông tin giúp khoa/ phòng cải tiến và tăng thêm một lớp bảo vệ người bệnh. Vì vậy, mỗi khoa/ phòng không cần tìm một lỗi để cáo báo. Hãy tìm một nguy cơ để chủ động kiểm soát!
Từ nhận diện nguy cơ đến hành động thực tế
Hưởng ứng Ngày An toàn người bệnh Thế giới năm 2026, mỗi khoa/phòng được khuyến khích: Nhận diện ít nhất 01 nguy cơ hoặc sự cố tiềm ẩn → chủ động báo cáo trên phần mềm → cùng nhìn lại biện pháp kiểm soát → đề xuất một thay đổi phù hợp.
Điều quan trọng không phải có bao nhiêu nguy cơ được tìm thấy, mà là chúng ta đã nhìn thấy điều gì trước đây chưa được nhìn thấy, và chúng ta cần, đã làm gì để xây dựng môi trường an toàn hơn.
Không nhất thiết phải là một vấn đề lớn. Đôi khi chỉ là một bước kiểm tra được bổ sung; một cách bàn giao được chuẩn hóa; Một cảnh báo được đặt đúng chỗ; hay một thao tác được thống nhất...
Cải tiến chất lượng không phải lúc nào cũng bắt đầu từ một thay đổi lớn. Nhiều khi, nó bắt đầu từ việc chúng ta nhìn lại một hành động rất quen thuộc hàng ngày.
Mỗi khoa/ phòng – Một nguy cơ được nhận diện!
Đừng chờ đến khi sự cố xảy ra mới nhìn lại!
Hãy nhìn thấy nguy cơ khi vẫn còn cơ hội phòng ngừa!
"Một nguy cơ" được phát hiện sớm là một cơ hội để phòng ngừa! Khi được báo cáo và phân tích, nguy cơ đó trở thành thông tin giúp khoa/ phòng cải tiến và tăng thêm một lớp bảo vệ người bệnh. Vì vậy, mỗi khoa/ phòng không cần tìm một lỗi để cáo báo. Hãy tìm một nguy cơ để chủ động kiểm soát!
Từ nhận diện nguy cơ đến hành động thực tế
Hưởng ứng Ngày An toàn người bệnh Thế giới năm 2026, mỗi khoa/phòng được khuyến khích: Nhận diện ít nhất 01 nguy cơ hoặc sự cố tiềm ẩn → chủ động báo cáo trên phần mềm → cùng nhìn lại biện pháp kiểm soát → đề xuất một thay đổi phù hợp.
Điều quan trọng không phải có bao nhiêu nguy cơ được tìm thấy, mà là chúng ta đã nhìn thấy điều gì trước đây chưa được nhìn thấy, và chúng ta cần, đã làm gì để xây dựng môi trường an toàn hơn.
Không nhất thiết phải là một vấn đề lớn. Đôi khi chỉ là một bước kiểm tra được bổ sung; một cách bàn giao được chuẩn hóa; Một cảnh báo được đặt đúng chỗ; hay một thao tác được thống nhất...
Cải tiến chất lượng không phải lúc nào cũng bắt đầu từ một thay đổi lớn. Nhiều khi, nó bắt đầu từ việc chúng ta nhìn lại một hành động rất quen thuộc hàng ngày.
Mỗi khoa/ phòng – Một nguy cơ được nhận diện!
Đừng chờ đến khi sự cố xảy ra mới nhìn lại!
Hãy nhìn thấy nguy cơ khi vẫn còn cơ hội phòng ngừa!
Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Tâm – PTP QL
Hoàng Thu Nga - Phòng CTXH
Liên kết website
